5. elo, 2022

Toiminnalliset häiriötilat (Osa 3) - Mekanismit

Tausta

Tämän blogisarjan ensimmäisessä osassa esitettiin, että toiminnalliset häiriötilat erottautuvat patoanatomisesti epäspecifien häiriötilojen saralla kroonisesta kivusta. Toisessa osassa korostettiin, että suuressa osassa epäspecifejä häiriötiloja yhteys oireiden ja asento- ja liikekäyttäytymisen välillä on ilmeinen. Siksi ne ovat jaoteltavissa yksinkertaisesti oireprovokatorisen toimen mukaan. Esitetyn jaottelun funktio ei kuitenkaan palvele intervention määrittämistä, vaan kliinistä tulkintaa asento- ja liikeperäisten löydösten merkityksellisyyden hahmottamisesta asiakkaan kokeman vaivan kontekstissa. Jälkimmäiseen nivoutuu myös kaikki se mitä asiakas on ja miten hän käyttäytyy ja reagoi tilassaan. Näin ollen, mekanismeista puhuttaessa, eivät toiminnalliset häiriötilat tee poikkeusta siinä, etteikö niidenkin taustalla voisi vaikuttaa dominoivasti psykogeeniset ja sosiogeeniset mekanismit biogeenisten lisäksi. Mutta, kuinka nämä tunnistetaan? Tässä, viimeisessä osassa tarkastellaan kysymystä pintapuolisesti, joten jatka lukemista.

Biogeeniset mekanismit toiminnallisten häiriötilojen taustalla 

Selittyykö asiakkaan raportoima toiminnallinen vaiva asento- ja liikeperäisin löydöksin? Eli omaako asiakas sen toiminnallisen resurssin, jota hän keholtaan vaatii? Biogeeniset mekanismit toiminnallisten häiriötilojen kohdalla konkretisoituvat toiminnallisina mekanismeina. Tämä tarkoittaa sitä, että sen toiminnan vajauden tulee korreloida biomekaanisesti asiakkaan kokemaan. Esimerkiksi, jos asiakas kertoo vaikeudestaan suorittaa niitä toimia, joissa nilkan tulisi taittua dorsaalifleksioon (esim. kyykkäys ja rappusia alas kävely) eikä hänen nilkkansa taivu kyseiseen suuntaan, on kyseessä suurella todennäköisyydellä vaivaan korreloiva toiminnan vajaus. Yhtä lailla voidaan ajatella juoksijaa, joka kärsii toistuvista takareisi oireista juoksulenkkien yhteydessä tai niiden jälkeen. Tälle ilmiölle ominainen toiminnanvajaus voisi olla saman puolen pakaralihaksen konsentrinen heikkous. Eli biogeeniset mekanismit konkretisoituvat yleensä toiminnan vajautena siinä toimessa, joka asiakkaan oiretta provosoi. Mutta entäs tilanteet, joissa biomekaanisesti johdonmukaista toiminnanvajautta ei löydy?

Psykogeeniset mekanismit

Ahdistavat muistot aiemmista voimakkaista tai muuten epämielyuttävistä oiretiloista, epävarmuus kehon rasituksen siedosta ja siitä, että pahentaako tilannettaan tietämättä liikkumisellaan käyvät esimerkistä psykogeenisista mekanismeista, jotka omaavat potentiaalin muovata liikkumista. Yleensä tämä näyttäytyy liikkumisen jäykistymisenä. Pelko siitä, että nilkka nyrjähtää taas johdattelee säären ja pohkeen kokoontraktioon (ja usein ennen pitkään oireiluun). Samalla tavalla spontaanin kivun pelko selän alueella saattaa johtaa varovaisuuteen ja keskivartalon alueen korostuneeseen jännittämiseen. Yleensä psykogeenisesta mekanismista saa vinkkiä ja vihiä viimeistään siinä vaiheessa, kun asento- ja liikeperäisten löydösten kautta ei voida luoda mekaanista yhteyttä asiakkaan raportoimiin oireisiin. Löydöksinä saattaa olla epämääräinen jähmeys lihaksissa, joka rauhoittuu hetken käsittelyllä. Nivelet saattavat olla epämääräisen jäykät, mutta nekin mobilisoituvat nopeasti tutkittaessa jäykistyäkseen kuitenkin nopeasti käynnin jälkeen. 

Epäily psykogeenisesta mekanismista saa tukea viimeistään niissä tilanteissa, joissa facilitoidaan liikkeen rentoutta ja inhiboidaan turhaa jännittämistä. Näissä tilanteissa asiakas saattaa spontaanisti kertoa pelkäävänsä, epäröivänsä tai ahdistuvansa liikkeestä.

Tyypillisesti toiminnanvajauksia etsitään kudosrakenteista, ei välttämättä mielen syövereistä. Onkin pitkään sanottu, että manualaiterapeutit eivät ole psykologeja, joka on yhtä totta kuin se, että psykologit eivät hoida liikkeen ja liikkumisen jäykistymistä. Eli vanhan sanonnan voisi jo unohtaa, koska manuaaliterapia on monessa mielessä poikkitieteellistä eikä siitä mihinkään pääse. Tämä tarkoittaa psykologisen ulottuvuuden huomiointia liikkeissä, asennoissa ja kuormittamisessa (muuten kokonaisvaltaisuuden voi unohtaa). Luottamus oman kehon kestävyyteen ja rasituksen sietoon luo perustan liikkeen taloudellisuudelle ja vapaudelle sekä rentoudelle. Psykogeeniset mekanismit edustavatkin eräänlaisia psyykkisiä toiminnanvajauksia liikkumisen ja kuormittamisen kontekstissa. 

Sosiogeeniset mekanismit

Halu kuulua ryhmään, huomion haku, hyväksytyksi tuleminen ovat vahvoja sosiaalisia motiiveita. Nämä motiivit ovat mekanismeja, jotka saattavat johdatella käyttäytymään tavalla, joka on asiakkaalle itselleen pohjimmiltaan epäedullista. Sormien, niskan ja leukanivelten toistuvalla naksuttelulla saatetaan saada huomiota. Samalla tavalla korostunut ontuminen ja muu kipukäyttäytyminen saattaa palvella huomioiduksi tulemista. Paineet liikeradan ja liikkuvuuden kehittämisestä saattaa muodostua kynnyskysymykseksi “ääriliikeradan ryhmäliikuntalajeissa” ryhmään kuulumisen nimissä. Halu käydä harjoituksissa kavereiden kanssa saattaa olla siinä määrin suuri, että asiakas vaikka ontuu harjoituksensa läpi kuuluakseen ryhmään ja / tai osoittaakseen pärjäävänsä kivusta tms. oireista huolimatta. Esimerkistä voisi käydä vaikkapa Osgood-Schlatter oireista kärsivä nuori, joka kieltää kokevansa kipua päästäkseen / saadakseen luvan osallistua joukkueen harjoituksiin. Täysin tietoisena siitä, että oireilu todennäköisesti pahenee. Tietyissä tilanteissa sosiogeeniset mekanismit resonoivat asento- ja liikeperäisissä löydöksissä ainoastaan oirealueen ärsyyntyneisyytenä viestinä tehdyistä valinnoista. 

Lopuksi

Tuki- ja liikuntaelinperäiset häiriötilat tunnistetaan nykyisin multifaktoriaalisiksi ja multidimensionaalisiksi. Myös toiminnalliset häiriötilat. Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että oirekokemuksessa on aina biologinen, sosiaalinen ja psykologinen ulottuvuus toisiinsa kietoutuneena. Mutta, kun huomio siirretään oirekokemuksesta oirekäyttäytymiseen ja pyrkimykseen selvitellä oirekäyttäytymistä stimuloivia mekanismeja, eivät kaikki mekanismit näyttäydy yhtä tärkeinä. Näin siksi, että sangen usein jokin ulottuvuus dominoi selkeästi oirekäyttäytymisen taustalla. Tämä on tärkeää ymmärtää, jotta vältytään häiriötilan psykososialisoinnilta tai biologisoinnilta ja mikäli halutaan puhua asiakaslähtöisyydestä, kliinisestä avomielisyydestä, yksilöllisestä interventiosta ja ratkaisukeskeisyydestä samassa lauseessa. 

Muodin ja kuntouttamisen maailma muistuttavat toisiaan siinä, että niissä molemmissa on trendejä ja yleistyksiä. Akuuteissa kivuissa dominoi kudoslähtöiset ongelmat ja kroonisissa häiriötiloissa psykososiaaliset piirteet. Toiminnallisia häiriötiloja tarkastellaan edelleen sangen usein mekaanisesti, joka on luontevaa johtuen oireen ja liikkeen välinen mekaanisesta suhteesta. Kaikki nämä yleistykset ovat täyttä totta. Aina siihen asti kunnes kliinikon tulee todistaa kuinka asiat yksittäisen asiakkaan kohdalla todellisuudessa ovat ja eivät ole.

Jaa tämä sivu